Zdravstveno-informativni portal Svet medicine na dlanu je namenjen širokom auditorijumu, u svrhu edukacije i upoznavanja različitih oboljenja s' aspekta edukacije, informacija, dijagnostike, prevencije...Takođe predstavlja najveću bazu medicinskih skripti, predavanja, shema, skica, crteža, slika, knjiga....
Anestezija je medicinska metoda koja primenom određenih lekova – anestetika dovodi do stanja odsustva bola odnosno „isključenja bola“. Anestezija može biti opšta i lokalna. Lokalna anestezija se primenjuje kao površinska, regionalna i infiltrativna.
Lokalna infiltrativna anestezija se može primeniti kod operacija preponske (ingvinalne) kile i operacija primarnih kila trbušnog zida (pupčane, epigastrične, Špigelova) i malih incizionih kila. Evropska hernija asocijacija preporučuje primenu lokalne infiltrativne anestezije kod operacija preponskih kila ako se one rešavaju otvorenom (klasičnom) tehnikom ukoliko primena lokalne infiltrativne anestezije nije kontraindikovana.
Lokalna infiltrativna anestezija podrazumeva primenu rastvora anestetika u tkivo, odnosno operativno polje. Primenjuje se kombinacija brzodelujućeg i sporodelujućeg anestetika kako bi se obezbedio analgetski efekat u toku operacije ali i nekoliko sati nakon operacije. Najčešće primenjivani anestetici u kliničkoj praksi su estarski anestetik prokain i amidni anestetik bupivakain. Bupivakain može ispoljiti kardiotoksični efekat u vidu hipotenzije, bradikardije ali i srčanog zastoja. Zbog toga se sve više primenjuje levobupivakain čiji je efekat na srce i krvne sudove značajno redukovan.
Lokalna infiltrativna anestezija je apsolutno kontraindikovana kod uklještenih kila koje se ne mogu reponirati i kod poznate preosetljivosti na neki od anestetika. Lokalna anestezija je nepogodna za operaciju osoba koje su preosetljive na bol, kod mladih ili uplašenih osoba, kod gojaznih i kod operacija većih kila.
Prednosti lokalne anestezije su neprocenjive. Primenom lokalne infiltrativne anestezije izbegavaju se sve potencijalne komplikacije opšte endotrahealne anestezije. Nakon lokalne anestezije a bez primene sedacije, bolesnik je u stanju da sam ustane sa operativnog stola i odšeta u pratnji medicinskog osoblja do odeljenja i postelje. Rana mobilizacija značajno smanjuje učestalost plućnih i tromboembolijskih komplikacija. Ovaj podatak je od neprocenjive vrednosti kod onih bolesnika koji su opterećeni komorbiditetima a posebno srčani bolesnici. Kod malog broja starih bolesnika opšta anestezija može biti kontraindikovana pa je kod njih jedina moguća operacija kile u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji.
Nakon lokalne anestezije moguć je unos tečnosti i hrane pola sata nakon operacije što svakako umanjuje nivo hirurškog stresa koji nosi hirurški zahvat. Najzad, dugogodišnje iskustvo je pokazalo zadovoljstvo bolesnika pri prvoj kontroli nakon mesec dana od operacije. Ogromna većina njih bi opet izabrala lokalnu infiltrativnu anesteziju.
from https://www.svetmedicine.com/lokalna-infiltrativna-anestezija-kod-operacija-kila/?utm_source=rss&utm_medium=rss&utm_campaign=lokalna-infiltrativna-anestezija-kod-operacija-kila
via Svet Medicine Na Dlanu
Američka agencija za lekove (FDA) odobrila je sredinom decembra 2021.godine lek Vyvgart (efgartigimod) u terapiji generalizovane mijastenije gravis (gMG) kod odraslih koji su testirani pozitivni na AChR (anti-acetilholin receptor) antitela.
MIjastenija gravis je hronično autoimuno, neuromišićno oboljenje koje uzrokuje slabost skeletne muskulature (voljne muskulature), koje se pogoršava nakon perioda aktivnosti a poboljšava nakon perioda odmora. Mijastenija gravis pogađa voljnu muskulaturu, naročito one mišiće odgovorne za pokrete očiju, lica, usta, vrata i ekstremiteta. Kod mijastenije gravis, imunski sistem produkuje AChR antitela koja remete komunikaciju između nerava i mišića, rezultujući slabošću. Ozbiljni napadi slabosti mogu uzrokovati probleme sa disanjem i gutanjem, što može biti po život opasno stanje.
Vyvgart (efgartigimod) je prvi odobren koji je odobren iz nove klase lekova. Predstavlja fragment antitela koje se vezuje za neonatalni Fc receptor (FcRn), prevenirajući FcRn od recikliranja imunoglobulinom G (IgG) nazad u cirkulaciju. Lek uzrokuje redukciju u ukupnim nivoima IgG, uključujući i abdnoramalna AChR antitela koja su prisutna u mijasteniji gravis.
Sigurnost i efikasnost leka je evaluirana u 26-o nedeljnoj kliničkoj studiji sa oko 167 bolesnika sa mijastenijom gravis. Najčešći neželjeni efekti povezani sa korišćenjem leka uključuju infekcije respiratornog trakta, glavobolju, i urinarne infekcije. Kako lek snižava vrednosti IgG postoji povišen rizik od javljanja infekcija.
Vyvgart (efgartigimod) je proizvod farmaceutske kuće argenx BV.
from https://www.svetmedicine.com/vyvgart-efgartigimod-novi-lek-u-terapiji-mijastenije-gravis/?utm_source=rss&utm_medium=rss&utm_campaign=vyvgart-efgartigimod-novi-lek-u-terapiji-mijastenije-gravis
via Svet Medicine Na Dlanu
Perioperativni mortalitet kod Whipple-ove operacije danas iznosi manje od 5% u specijalizovanim centrima i to uglavnom između 2 i 3%. Ovo predstavlja izuzetno dostignuće i veliki napredak koji je ostvaren na polju hirurgije raka pankreasa u proteklih nekoliko decenija.
Uprkos relativno niskom mortalitetu, stopa morbiditeta i dalje je ostala signifikantna, krećući se u opsegu od 33 do 47% gde u većini serija ona iznosi oko 40%. Veliki broj potencijalnih komplikacija može sa javiti nakon ovako tehnički zahtevne procedure i mnoge od njih nisu u direktnoj vezi sa samom operacijom pankreasa. Komplikacije u vezi sa intervencijom na pankreasu (fistula, DGE, intraabd. apsces i reoperacija) kreću se od 20-30%. Prosečna broj postoperativnih bolničkih dana nakon Whipple-ove operacije iznosi 10-14 dana za nekomplikovane slučajeve a 14-21 dan za slučajeve sa komplikacijama. U nastavku teksta biće reči o dvema najčešćim komplikacijama, pankreasnoj fistuli i DGE.
Pankreasna fistula
Za ovu komplikaciju se slobodno može reći da je Ahilova tetiva Whipple-ove operacije. Pankreasna fistula povećava i ukupni morbiditet nakon Whipple-ove operacije, dovodeći do drugih infektivnih komplikacija (infekcija rane, apsces), odlaganja početka unosa hrane per os, povećanja broja bolničkih dana i ponekad reoperacije. Treba reći da, uprkos nekadašnjim stavovima, pankreasne fistule danas više nisu udružene sa povećanom stopom mortaliteta. U velikoj seriji od 2644 pacijenta, objavljenoj 1991 godine, analizirane su stope fistula u zavisnosti od primarne dijagnoze. Tako je nađeno da je najniža stopa fistula kod hroničnog pankreatitisa od 5%, 12% kod karcinoma pankreasa, 15% kod ampularnog karcinoma i 33% za karcinom distalnog holedoha.
Definicija pankreasne fistule ostaje kontroverza i poređenje različitih rezultata može biti veoma teško. Međunarodna Grupa Pankreasnih Hirurga održala je sastanak na kome je probala da formuliše jedinstvenu, za sve prihvatljivu, definiciju pankreasne fistule i ona glasi da je pankreasna fistula nemogućnost zaceljivanja / zatvaranja pankreatiko-jejuno anastmoze ili parenhimalno curenje nevezano direktno za anastmozu koje rezultira curenjem na dren nakon 3. postoperativnog dana sa sadržajem amilaza 3x većim od njihove normalne vrednosti u serumu. Pojedini autori, ipak, dodaju da treba uzeti u obzir i količinu tečnosti u drenu pa tako treba dodati da bi produkcija tečnosti na dren, bogate u amilazama, morala iznositi najmanje 30ml/dan da bi se mogla okvalifikovati kao pankreasna fistula.
U velikim serijama, danas, stope fistula se kreću od 2-12%. Ovi podaci govore u prilog prihvatljive stope fistula od 5-10% nakod DP ali u slučajevima gde je tkivo pankreasa čvrste konzistencije a pankreasni vod širok. Ovo se ne odnosi na pacijente sa mekim pankreasom i malim Wirsung-ovim kanalom kod kojih se fistule javljaju i u 20-30% slučajeva.
U velikoj većini slučajeva, fistule se tretiraju konzervativno. Okosnice neoperativnog tretmana su široka i adekvatna drenaža, primena okreotida i totalna parenteralna nutricija. Drenovi plasirani intraoperativno obično su dovoljni ali ponekad može biti neophodna primena i interventno-radioloških metoda (katetera) ako su prisutne kolekcije koje se ne mogu drugačije drenirati. Snažna antibiotska terapija je neophodna mera potpore ukoliko postoje znaci infekcije. Druge mere, kao što su supstitucija pankreasnim enzimima u cilju „odmaranja pankreasa“, se nisu pokazale uvek korisnim. Primena okreotida (sandostatin) u prevenciji i terapiji postoperativnih pankreasnih fistula, detaljno je i opsežno ispitivana u brojnim randomiziranim, kontrolisanim studijama. Kao što je poznato, okreotid (sandostatin) je sintetički analog somatostatina koji je inhibitor sekretornih funkcija pankreasa. Inicijalno, kliničke studije su sprovedene u Evropi i njihovi rezultati su jasno potvrdili efikasnost okreotida u prevenciji nastanka fistula kao i/ili smanjenju stope postoperativnog morbiditeta. Potonje studije iz US, imale su poteškoće u ponavljanju ovakvih rezultata. Uprkos adekvatnom konzervativnom tretmanu, kod nekih pacijenata ne dolazi do poboljšanja stanja i oni se klinički mogu dalje komplikovati i pogoršavati. Kada se iscrpu sve mere konzervativnog tretmana, indikovana je reoperacija. Reoperacija obično podrazumeva lavažu i „opravku“ mesta curenja uz peripankreasnu drenažu. Druge opcije su konverzija PJA u PGA ili konverzija u Roux-en-Y PJA i konačno totalna pankreatektomija. Stopa reoperacija varira od 10-55%. Cullen i sar. objavili su da je kod 15% njihovih pacijenata rađena hirurška reintervencija od čega je kod 6% urađena totalizacija pankreatektomije a 8% je nakon relaparotomije umrlo zbog komplikacija vezanih direktno za pankreasnu fistulu. U studiji Oussoultzoglou i sar., 52,9% pacijenata sa fistulom je zahtevalo reoperaciju u grupi sa PJA sa mortalitetom od 22,2% dok je u grupi sa PGA, broj reoperisanih pacijenata bio znatno manji. Smatra se da totalizacija pankreatektomije može spasiti oko 50% pacijenata.
Pokazano je da je stopa DGE, nakon Whipple-ove operacije, od 7-16%. U mnogim velikim serijama, DGE je najčešća komplikacija nakon DP. Kao i u slučaju pankreasne fistule, opšte prihvaćena definicija DGE nije dugo postojala. Danas je prihvaćena jedinstvena definicija DGE i ona podrazumeva „nedostatak značajnog oralnog unosa više od 14 postoperativnih dana (zbog perzistentne nauzeje i povraćanja), koji zahteva postavljanje enteralnog tubusa ili TPN (totalne parenteralne ishrane).
Objašnjenja etiopatogeneze DGE su različita. Neki autori tvrde da je ono posledica uklanjanja duodenalnog pacemaker-a tokom DP. Uobičajeno se smatra da je stopa DGE veća nakon PPPD nago Whipple-ove operacije. Drugi smatraju da je DGE znak prisustva neke druge intraabdominalne komplikacije, kao što je apsces ili fistula. U svakom slučaju, DGE produžava bolničko lečenje i izlaže pacijenta potencijalnim komplikacijama TPN-a.
Kada se utvrdi da postoji DGE, tretman je složen i multifaktorijalan. Dekompresija želuca je imperativ kod pacijenata sa čestim povraćanjem, prevenirajući aspiraciju želudačnog sadržaja i omogućavajući veći komfor pacijentu. Često je samo duže ostavljanje NG sonde dovoljno da se funkcija digestivnog trakta oporavi. Prokinetici su, takođe, od koristi u tretmanu DGE i metoklopramid spada u strategiju prve linije za lečenje ove komplikacije. Drugi važan agens je eritromicin, agonist motilina. U randomiziranoj kontrolisanoj studiji, pokazano je da eritromicin znatno snižava stopu DGE, nakon DP, i to sa 30 na 19%.
DGE se, takođe, može javiti kao posledica mehaničkog suženja GEA ili DEA. Neki hirurzi su našli da intraoperativna dilatacija pilorusa i duodenuma tokom PPPD, može smanjiti stopu DGE. Endoskopska dilatacija stenoze anastomoze se može izvesti postoperativno, fluoroskopski kontrolisanim balon kateterom.
DGE ima direktan uticaj na postoperativni nutritivni status. Slaba nutricija može dovesti do drugih komplikacija, naročito sa uticajem na zaceljivanje i imunski status. Stoga je adekvatni kalorijski unos od prvorazrednog značaja. Kad god je to moguće, prednost treba dati enteralnom unosu u odnosu na TPN, zbog bolje kalorijske apsorpcije i bioraspoloživosti. Enteralni unos zahteva plasiranje nazojejunalnog ili gastrojejunalnog tubusa. Ovaj poslednji se može profilaktički postavljati kod starijih pacijenata u cilju bržeg oporavka i otpusta iz bolnice.
Na kraju, rezistentni DGE, može zahtevati TPN. Savremene TPN formule, uključuju suplementaciju lipidima što se pokazalo efikasnim u održavanju adekvatnog nutritivnog balansa. Uvođenje TPN (katetera) se mora raditi veoma pažljivo kako bi se izbegle udružene komplikacije. Danas je upotreba, periferno plasiranog, centralnog katetera, znatno smanjila incidencu komplikacija kao što je pneumotoraks. Vođenje o aseptičnosti instrumenata i postupka od neprocenjivog je značaja za prevenciju sepse.
DGE se gotovo uvek može rešiti konzervativno mada je nekada potrebno i nekoliko nedelja da se stanje digestivnog trakta normalizuje. Reoperacija je veoma retko potrebna.
Krvarenje
Vodeći uzrok hitne reoperacije je postoperativno krvarenje koje se javlja kod 5-16% pacijenata nakon PD. Krvarenje se može javiti odloženo (više od 24 časa nakon operacije) kada je, obično, u vezi sa curenjem na PJA i konsekventnom erozijom krvnih sudova ili kao rano (manje od 24 časa nakon operacije) koje je, najčešće, posledica neadekvatne hemostaze.
Rano postoperativno krvarenje. Rano postoperativno krvarenje, najčešće je posledica neadekvatne hemostaze pri prvoj operaciji i može se podeliti na ekstraluminalno (u trbušnu duplju) i intraluminalno (u gastrointestinalni trakt). Različite tehničke manjkavosti u radu mogu biti uzrok ranog postoperativnog krvarenja, bez obzira na njegovo mesto, kao što su veliki razmak između šavova, nekompletni transfikascioni šavovi ili spad ligatura. Treba imati u vidu postoperativno popuštanje vazospazma malih krvnih sudova koji predstavljau potencijalno, prikriveno mesto krvarenja. Najčešće mesto krvarenja (više od 50%) su manje pritoke portne vene koje se podvezuju kako bi se portna vena u potpunosti mogla odvojiti od pankreasa a time i SMA od uncinatnog nastavka.
Najbolji način prevencije ranog postoperativnog krvarenja je dobra operativna tehnika i besprekorna hemostaza. Popuštanje vazospazma malih krvnih sudova na resekcijskoj plohi pankreasa, udaljenost između šavova veća od 3-4mm i loša anatomska apozicija (aproksimacija) slojeva sa neuključivanjem submukoze jejunuma ili želuca u šavnu liniju, mogu biti uzrok ranog postoperativnog krvarenja sa šavnih anastomotskih linija PJA ili PGA. Stres ulkus i erozije želuca treba inhibirati peroperativnom administracijom inhibitora protonske pumpe. Dalje, veliki krvni sudovi poput aa.gastroduodenales i aa.pancreaticoduodenales inferior, moraju se sigurno transfiksirati. Treba rutinski pregledati regiju oko gornjih mezenteričnih sudova i portne vene odakle je pankreas odvojen pre započinjanja kreiranja PJA. Takođe, treba obratiti pažnju na oblast ispod mezenteričnih sudova, odakle se duodenojejunalna fleksura mobiliše i resecira zbog mogućeg krvarenja iz sudova koji direktno komuniciraju sa gornjim mezenteričnim sudovima i proksimalnim jejunalnim mezenterijumom. Ovo zato što jejunalna vijuga, dovedena u desni gornji kvadrant abdomena kroz mezokolona, radi kreiranja anastomoze, otežava inspekciju ovih zona kada je kreirana PJA. U jednoj velikoj Nemačkoj seriji, od Oktobra 2001 do Marta 2005 godine, 458 pacijenata je podvrgnuto DP. Osam pacijenata (1,7%) je relaparotomirano zbog ranog postoperativnog krvarenja sa anastomoze. U grupi reoperisanih nije bilo umrlih.
Odloženo postoperativno krvarenje.Ovaj tip postoperativnog krvarenja je teško definisati jer su različiti autori koristili različite definicije. Neki odloženim krvarenjem smatraju krvarenje nastalo posle petog a drugi krvarenje nastalo najranije sedmog postoperativnog dana. Danas je većina autora saglasna de se odloženo postoperativno krvarenje definiše kao krvarenje nastalo posle 24 časa od hirurškog zahvata.
Dalje, nema konsenzusa o tome šta se može označiti kao masivno krvarenje. Neki prihvataju stav da su to pacijenti koji su imali pad Hgb veći od 2g/dL sa hemodinamskom nestabilnošću te pacijenti koji zahtevaju više od 2 jedinice transfuzije krvi. Drugi autori definišu masivno krvarenje kao ono koje zahteva najmanje 4-6 jedinica transfuzije krvi za 24 časa. Kako bilo, u jednom se sve definicije i autori slažu a to je da je ovo teška i često životno ugrožavajuća komplikacija sa značajnom stopom mortaliteta za razliku od ranog postoperativnog krvarenja.
U različitim serijama incidenca krvarenja nakon PD, kreće se od 2-12%. U ovim studijama, incidencije ranog i odloženog postoperativnog krvarenja, najčešće nisu razmatrane zasebno. Choi i sar. imali su incidencu od 4,4% odloženog krvarenja nakon PD na seriji od 500 pacijenata, definišući odloženo krvarenje kao krvarenje nastalo od 5-tog dana operacije a da je pri tome dato više od 2 jedinice transfuzije. Druga velika serija iz US je na 218 pacijenata kojima je urađena PD, prijavila ukupnu stopu krvarenja od 20,2% od čega su 9% činila odložena krvarenja u koja su svrstana sva krvarenja nastala posle 24 časa od operacije. U multicentričnoj studiji iz Holandije, incidencija odloženog krvarenja iznosila je od 2,3 do 3,2%. Uočljivo je da je poseldnjih godina prisutna tendencija pada učestalosti odloženih krvarenja, verovatno zbog boljeg tretiranja pankreasnog curenja i sepse kao komplikacije PD-a.
Izvor odloženog krvarenja mogu biti erodirane peripankreatične arterije, patrljak pankreasa, isprekidane šavne linije, marginalne ulceracije, erozije želuca i zidovi apscesnih šupljina. Pseudoaneurizme kao posledice erozije zida velikih arterijskih krvnih sudova, najčešće gastroduodenalne i hepatične arterije, mogu, takođe, biti uzrok odloženog masivnog krvarenja. Najčešći uzrok odloženog krvarenja je disrupcija PJA (više od 60%), zatim krvarenje iz pankreasnog patrljka i erodiranog patrljka GDA. Odloženo krvarenje nakon PD, klasično se povezuje sa curenjem sa PJA. Enzimi pankreasnog soka koji curi (naročito elastaze), bivaju aktivirani i dovode do slabljenja zida okolnih arterija kao i nagrizanja ligatura. Proboj arterijskog zida, obično, nije veliki i zbog bliskog odnosa sa okolnim strukturama, može se formirati pseudoaneurizma koja u bilo kom trenutku može dat masivno krvarenje sa mogućnošću iskrvarenja. Ovo inicijalno, „sentinel krvarenje“ je malo po količini i obično spontano prestaje a prethodi velikom krvarenju nekoliko časova do više dana. Uobičajena mesta takve vrste krvarenja su patrljak GDA, hepatične arterije, SMA i lijenalna arterija i njene grane.
Postoji nekoliko faktora rizika na nastanak odloženog krvarenja nakon PD i to su stepen žutice (poremećaji koagulacionog statusa), ekstenzivna limfonodalna disekcija („ogoljene“ arterije), mek pankreas (veća produkcija pankreasnog soka), PJA (PGA ne aktivira pankreasni sok), PJA curenje, HJA curenje i intraabdominalne kolekcije i apscesi.
Mere za zbrinjavanje odloženog postoperativnog krvarenja su one opšte, dobro poznate i specifične, uključuju inicijalno endoskopiju i sklerozaciju ili sa zagrejanim sondama, ukoliko se identifikuje mesto krvarenja, mere koje se inače primenjuju kod krvarenja iz GIT-a (NG-sonda i lavaža, inhibitori protonske pumpe i somatostatin). Intraabdominalno krvarenje treba potvrditi angiografijom i CT (ako je potrebno) i ono se može rešavati transarterijskom intervencijiom ili hirurgijom. U transarterijske intervencije spadaju transarterijska embolizacija i alternativne interventne tehnike za pseudoaneurizme. Transarterijska embolizacija je, u selektiranim serijama, bila efikasna u 63 do 85%. Najviše uspeha se postiglo sa tretiranjem pseudoaneurizmi.
Velika većina ovih krvarenja i danas se definitivno rešava hirurškim putem. Hirurški zahvat pruža dvostruku mogućnost a to su kontrola krvarenja i tretman sepse. Indikacije za hiruršku reintervenciju su masivno krvarenje i signifikantna intraabdominalna sepsa povezana sa krvarenjem. Osnovni hirurški principi su hemostaza i široka drenaža. Ukoliko je prisutna disrupcija PJA, imamo sledeće mogućnosti: resuturu, dezanastomozu sa zatvaranjem vijuge jejunuma i obezbeđivanjem drenaže pankreasnog kanala i totalizaciju pankreatektomije.
Odloženo krvarenje nakon PD, udruženo je sa visokim stopama mortaliteta i to od 15 do 56%. Evidentno je krvarenje važan prediktor prognoze i mortaliteta u pacijenata sa PJA curenjem. Uzroci smrti najčešće su masivna hemoragija sa iskrvarenjem, septikemija i MOF kao i ishemija jetre i jetrina insuficijencija.
Klasifikacija neuroendokrinih tumora pankreasa se bazira na funkcionalnoj aktivnosti, odnosno vrsti hormona koji tumor produkuje u višku. Neki tumori sintetišu hormone koji se i normalno strvaraju u pankreasu (insulin, glukagon, pankreasni polipeptid, somatostatin) pa se takvi tumori označavaju kao ortoendokrini tumori. Drugu grupu neuroendokrinih tumora čine tzv. paraendokrini tumori. Oni produkuju hormone koji se u normalnim uslovima ne sintetišu u pankreasu, kao što su gastrinom, ACTH-sekretujući, GRH-sekretujući tumori i drugi.
Naziv
Ćelijsko poreklo
Hormoni koje tumor luči
Malignitet
Klinički sindrom
Insulinom
B
Insulin
10
Hipoglikemijski sindrom
Gastrinom
G
Gastrin
>50
Zollinger-Ellison sindrom
VIPom
D1
VIP
>50
Werner-Morison sindrom
Glukagonom
A
Glukagon
>70
Hiperglikemijsko-kutani sindrom
PPom
PP
Pankreasni polipeptid
?
–
Somatostatinom
D
Somatostatin
>50
–
Kortikotrofinom
ACTH
>70
Cushing-ov sindrom
PTHrPoma
–
PTHr
90
Hiperkalcemijski sindrom
Neurotenzinom
–
–
–
–
GRH-sekretujući
–
GRH
–
Akromegalijski sindrom
Karcinoid
EC
Serotonin
–
Karcinoidni sindrom
Nefunkcionalni tumori
–
–
–
–
Tumori endokrinog pankreasa
Zajedničke osobine neuroendokrinih tumora pankreasa i duodenuma
Neuroendokrini tumori pankreasa i duodenuma imaju niz zajedničkih osobina:
to su relativno retki tumori čija se prevalenca procenjuje na oko 5 slučajeva na milion stanovnika godišnje.
Izuzev insulinoma, svi ostali tumori otkriveni su posle drugog svetskog rata; do sada je poznato petnaestak neuroendokrinih tumora pankreasa
kliničkom slikom ovih tumora dominiraju simptomi i klinički znaci izazvani dejstvom hormona koje tumor produkuje i oslobađa u cirkulaciju u višku. Većina tumora endokrinog pankreasa sintetiše više od jednog hormona (multihormonska sekrecija), ali su kliničke manifestacije, skoro po pravilu, rezultat dejstva jednog hormona u višku. Može se vremenom dogoditi da se klinička slika promeni ukoliko sekrecija drugog hormona iz tumora prevlada. Smatra se da približno jedna četvrtina tumora endokrinog pankreasa nije hormonski aktivna, tj. da tumor ne luči hormonski aktivne polipeptide.
Histološki pregled samog tumora obično ne omogućava da se pouzdano utvrdi da li je tumor benigni ili maligni, što je uostalom slučaj sa većinom neoplazmi endokrinih organa (izuzetak su agresivni, nediferentovani karinomi). Jedini sigurni dokaz maligniteta kod neuroendokrinih tumora pankreasa i duodenuma je prisustvo metastaza tumora u regionalnim limfnim nodusima ili u jetri. Na maligni karakter upućuje i infiltrativno urastanje tumora u susedne organe. Odsustvo znakova maligniteta nije garancija da je tumor benigni, pa je dugotrajna kontrola bolesnika opravdana.
Izuzev insulinoma, svi ostali tumori endokrinog pankreasa su češće maligni nego benigni. Njihova evolucija je obično relativno spora, a prognoza povoljnija nego karcinoma egzokrinog pankreasa. Hormonski aktivni tumori ugrožavaju bolesnika dvostruko – hipersekrecijom odgovarajućih hormona i komplikacijama koje nastupaju zbog njihovog dejstva u višku i malignim rastom i širenjem tumora.
Tumori endokrinog pankreasa često su malih dimenzija (naročito gastrinomi i insulinomi) i mogu da budu multicentrični.
Hormonska aktivnost ne mora da bude proporcionalna veličini tumora.
Tumori endokrinog pankreasa mogu da imaju naslednih karakter i tada čine sastavni deo sindroma multiple endokrine neoplazije (MENI) ili Verner-ov sindrom. Kod ovog sindroma, koji se nasleđuje autozomno dominantno javljaju se tumori adenohipofize, hiperplazija paratiroidnih žlezda i tumori endokrinog pankreasa. Kod bolesnika sa MEN I, u pankreasu se najčešće javlja gastrinom, a potom insulinom, dok su ostali tumori endokrinog pankreasa znatno ređe udruženi.
Osnovni principi dijagnostike
Kada se, na osnovu kliničkih masnifestaija bolesti, posumnja na tumor endokrinog pankreasa treba preduzeti dijagnostička ispitivanja koja obuhvataju funkcionalnu dijagnostiku, lokalizacionu dijagnostiku i, po mogućnosti, citološki ili histološki pregled primarnog tumora ili sekundarnog depozita.
Funkcionalna dijagnostika
Funkcionalna dijagnostika, koja se sastoji u merenju hormona koje tumor oslobađa u krvotok u baznim ulovima ili za vreme dinamskih testova, predstavlja suštinu dijagnostike. Za merenje hormona koriste se radioimunološka tehnika (RIA), a u novije vreme i imunoradiometrijska (IRMA) i imunometrijska (IMA) merenja koja su znatno preciznija. Visok nivo hormona u krvi obično potvrđuje dijagnozu hormonski aktivnog neuroendokrinog tumora. Podrazumeva se da se uzorak krvi uzima ujutru na prazan želudac, ili za vreme odgovarajućeg testa.
Vrsta tumora
Test
Vrednosti
Insulinom
72-časovni test gladi
Insulin > 6 uU/ml
С-peptid > 1,7 uU/ml
proinsulin > 30%
glikemija < 40 mg/dl
Gastrinom
Bazni gastrin
gastrin > 100 pg/ml
Sekretinski test
gastrin > 200pg/ml
Bazna želudačna sekrecija HCl
želudačni sok > 15 mEq/h
VIPom
Bazni VIP (vazoaktivni intestinalni polipeptid)
VIP > 250 pg/ml
Glukagonom
Bazni glukagon
glukagon > 500 pg/ml
Funkcionalna dijagnostika
Treba naglasiti da se dijagnoza endokrinog tumora pankreasa bazira na merenju odgovarajućih hormona. Pogrešno je, na primer, staviti dijagnozu insulinoma osobi koja ima hipoglikemijske smetnje i tumor u pankreasu, dok se eventualno ne potvrdi nalazom povećanih vrednosti insulina i niskih vrednosti glikemije u istom uzorku krvi za vreme testa gladi ili spontanog hipoglikemijskog napada.
Lokalizacija tumora
Vizuelizacija neuroendokrinih tumora pankreasa i duodenuma pre operacije je često vrlo otežana i neuspešna zato što je većina tumora malih dimenzija tako da ih je teško otkriti standardnim metodama lokalizacione dijagnostike – ultrasonografijom, kompjuterizovanom tomografijom i nuklearnom magnetnom rezonancom. To se prvenstveno odnosi na dva najčešća tumora endokrinog pankreasa – insullinom i gastrinom, tako da je manje od 40% ovih tumora moguće otkriti pomenutim procedurama. Problem je još teži ako se ima u vidu da se na UZ, KT i NMR ne vide najmanji tumori koje je i inače najteže naći na operaciji. To je dovelo do uvođenja niza novih metoda lokalizacione dijagnostike, a većina njih su prilično komplikovane i invazivne.
Endoskopska ultrasonografija – bazira se na pregledu tela i glave pankreasa iz lumena želuca i duodenuma preko balona ispunjenog tečnošću, primenom odgovarajuće sonde. Na ovaj način može se dijagnostifikovati do 80% tumora. Rep pankreasa manje je dostupan ovoj tehnici.
Selektivna angiografija – dugo je važila za najuspešniji metod za lokalizaciju endokrinih tumora pankreasa. Bazira se na hipervaskularizaciji tumora što omogućava intenzivno prebojavanje kontrastom. U novije vreme primenjuje se i tzv. provokativna angiografija pri kojoj se tokom selektivne kateterizacije arterija koje vaskularizuju pankreas ubrizgava intraarterijalno supstanca koja stimuliše oslobađanje hormona iz tumora (za gastrinom to je sekretin, a za insulinom kalcijum), a hormon se meri u uzorku krvi iz portne vene. Skok hormona pri ubrizgavanju stimulansa u arteriju znači da se tumor nalazi u regiji pankreasa, koju vaskularizuje data arterija. Ova tehnika, kao i selektivna kateterizacija peripankreasnih vena, ne omogućava identifikaciju tumora, već ukazuje na regiju pankreasa u kojoj bi trebalo da se tumor nalazi.
Selektivna kateterizacija vena – i sempling se zasniva na perkutanom transhepatičnom uvođenju katetera u portnu venu i dalje u peripankreasne venske sudove. Uzorci krvi za određivanje hormona uzimaju se sa određenih mesta koja se označavaju na mapi pankreasa. Tumor se nalaziu blizini mesta gde je vrednost hormona najveća.
Scintigrafija J-131-oktreotidom – Oktreotid je sintetski analog somatostatina i kada se markira radioaktivnim jodom može da se primeni za scintigrafiju endokrinog pankreasa. Obeleživač se vezuje za tumor zahvaljujući tome što tumorske ćelije poseduju receptore za somatostatin.
Biopsija – Transkutana biopsija, laparoskopska ili otvorena biopsija primarnog tumora ili metastaze i citološka ili histološka analiza pre operacije, mogu da imaju odlučujući značaj kod izbora načina lečenja.
Otkriće endokrinog pankreasa pripisuje se nemačkom patologu Polu Langerhansu. On je u svom diplomskom radu opisao mikroskopski izgled ostrvaca u pankreasu. Prvi opisi tumora endokrinog pankreasa dati su na autopsiji početkom prošlog veka, a prvu operaciju insulinoma uradio je Mejo 1929. godine.
Anatomske karakteristike endokrinog pankreasa
Endokrini pankreas predstavlja samo oko 1% od ukupne težine pankreasa, a čine ga Langerhansova ostrvca, čiji se broj procenjuje na 1-2 miliona. Veličina ostrvaca je 0,1-0,2mm, a svako sadrži 5-10 hiljada endokrinih ćelija. Ostrvca su smeštena između acinusa pankreasa i relativno su ravnomerno raspoređena.
Ćelije Langerhansovih ostrvaca su sastavni deo difuznog neuroendokrinog sistema (DNES). Ranije se smatralo da ćelije ostrvaca potiču iz nervne kreste, kao sastavni deo APUD sistema, ali je kasnije utvđeno da vode poreklo iz endoderma digestivnog trakta. Razlikuju se 4 osnovna tipa endokrinih ćelija pankreasa – A (ranije alfa), B (ranije beta), D i PP -a svaka od njih je programirana za sintezu i lučenje odgovarajućih hormona. Međusobno razlikovanje pojedinih endokrinih ćelija omogućavaju imunohistohemijska bojenja i elektronska mikroskopija. Karakteristike ovih ćelija su manja veličina i svetliji izgled od ćelija egzokrinog pankreasa, kao i razvijen endoplazmatski retikulum, Goldžijev aparat i sekretorne granule, što odražava njihovu endokrinu aktivnost. U ostrvcima su prisutne i druge ćelije u manjem procentu, koje ne luče hormonski aktivne peptide.
Raspored endokrinih ćelija u ostrvcima je prilično karakterističan – A ćelije su locirane po periferiji, B ćelije, koje su najbrojnije, u središtu, a D ćelije između njih (sekretuju somatostatin). Zastupljenost pojedinih ćelija u jednom ostrvcu je varijabilna, pa su tako A ćelije pretežno locirane u ostrvcima tela i repa (sekretuju glukagon), PP u glavi i uncinatnom nastavku (sekretuju pankreasni polipeptid), dok su B ćelije ravnomerno raspoređene po celom pankreasu (sekretuju insulin). Pored ovih ćelija endokrinog pankreasa u do sada objavljenim radovima i literaturi pominju se i sledeće ćelije: F i E ćelije, potom enterohromafin tip II ćelije, tip 3 ćelije, tip 4 ćelije, D1 ćelije, S ćelije, ćelije sa veoma malim granulama -sve su do sada opisane u adultnom i fetalnom pankreasu. Gastrin ili G ćelije su pronađene kog pankreasnog gastrinoma, tip IV ili D1 ćelije kao i EC (enterohromafilne ćelije) kod gastrinoma, insulinoma i WDHA sindroma.
Mada endokrini pankreas predstavlja neznatan deo ukupne mase pankreasa, njegov značaj je, u funkcionalnom i kliničkom smislu, veći od egzokrinog. Hormoni pankreasa, u prvom redu insulin, imaju veliku ulogu u metaboličkim procesima, dok je s druge strane dijabetes melitus jedno od najčešćih oboljenja i treći uzrok smrtnosti i najčešći uzrok slepila.
Jedna od najčešćih aritmija sa kojima se lekari susreću kako u ordinacijama opšte prakse, tako i u ambulantama Interne medicine jeste fibrilacija pretkomora. Drugi naziv za ovu čestu aritmiju je apsolutna aritmija komora. Koje su to tegobe koje najčešće dovedu pacijenta u ordinaciju? Simptomi mogu biti razni, u vidu nepravilnog rada srca i osećaja kratkog daha, a kod sporijih aritmija se može javiti nesvestica. Nije retkost da pacijenti ne osećaju nikakve tegobe, a da prva manifestacija atrijalne fibrilacije bude moždani udar. Lekari opšte prakse često nasumično otkriju da pacijent boluje od AF tokom merenja pritiska ili auskultacije srca, kada se čuje sasvim nepravilni srčani rad.
Kod kojih pacijenata postoji rizik za nastanak fibrilacije pretkomora? Na prvom mestu su pacijenti sa hipertenzijom, najčešće oni sa loše regulisanim krvnim pritiskom, pacijenti starije životne dobi, pacijenti sa ishemijskom bolešću srca i valvularnim manama. Takođe, bolesti štitaste žlezde mogu biti razlog nastanka aritmije. Kako smo spomenuli, ova aritmija može dovesti do stvaranja krvnog ugruška u aurikuli leve pretkomore, koji može rezultovati moždani udar kod nelečenih pacijenata.
Kako se AF dijagnostikuje i leči?
Vrlo jednostavno. Pretragom EKG-a se može postaviti dijagnoza. Potreban je i ultrazvučni pregled srca kako bi lekar procenio veličinu leve pretkomore, prisustvo ugrušaka u levoj pretkomori i suštinsko stanje vašeg srca ( postojanje valvularnih mana, veličinu srčanih šupljina i sl.).
Lečenje na prvom mestu uključuje propisivanje antikoagulante terapije koja za cilj ima sprečavanje nastanka krvnih ugrušaka. Koji pacijenti su pogodni za propisivanje antikoagulantne terapije se procenjuje na osnovu dužine trajanja aritmije, starosnog doba, pridruženih bolesti i rizika od krvarenja.
Na našem tržištu postoje dve vrste antikoagulantne terapije – VKA (vitamin K antagonisti) i NOAK (novi antikoagulantni lekovi) namenjeni pacijentima sa nevalvularnom atrijanom fibrilacijom. Prva grupa lekova, gde nam spada najčešće propisivani lek Farin zahtevaju često praćenje koagulacionog statusa pacijenta, takozvani INR. Lek Farin nažalost ima česte interakcije sa velikim brojem drugih lekova. Vrednost INR-a izvan terapijskog opsega može rezultovati sa jedne strane komplikacije u vidu krvarenja, sa druge strane niske vrednosti INR-a ne štite pacijenta od komplikacija u vidu moždanoga udara. Druga grupa lekova gde spadaju Eliquis, Xarelto, Pradaxa i drugi, imaju prednost u tome, što nije potrebno praćenje koagulacionog statusa pacijenta i česte odlaske u laboratoriju radi proveravanja istog. Takođe, nemaju toliko česte interakcije sa drugim lekovima. Limitirajući faktor je njihova cena.
Ukoliko se ne zna dužina trajanja aritmije, vaš lekar će vam uz antikoagulantu terapiju propisati lekove za kontrolu ritma u slučaju aritmije sa brzim odgovorom komora, najčešće lek iz grupe beta-blokatora. Tek nakon tri nedelje korišćenja antikoagulante terapije, može se propisati i antiaritmik koji može zaustaviti aritmiju ukoliko su ispunjeni određeni uslovi. Naime, veličina leve pretkomore je jedan od indikatora uspešne medikamentozne terapije. Najčešće se koristi Amiodaron, Propafen i Sotalol. Izbor leka se vrši prema starosnoj dobi i komorbiditetima pacijenta. Sledeća terapijska opcija je kateterska ablacija plućnih vena koja se koristi najčešće kod paroksizmalne i perzistentne atrijalne fibrilacije pacijenata sa strukturalno zdravim srcem. Tada ova metoda ima najviše uspeha. Ovaj zahvat se izvodi najčešće u lokalnoj anesteziji uz blagu sedaciju. Kroz preponske vene se postavljaju specijalni kateteri kojima se dopire do srčanih šupljina i vrši se izolacija plućnih vena pomoću radiofrekventne energije.
from https://www.svetmedicine.com/kad-srce-treperi-atrijalna-fibrilacija/
via Svet Medicine Na Dlanu
– Subspecijalizacija iz digestivne hirurgije (u toku)
*Obuka za THD „Doppler and THD and SphinKeeper: Mini-invasive surgery for the treatment of hemorrhoids and faecal incontinence” u Univerzitetskoj Poliklinici “Agostino Gemelli” u Rimu, Italija, kod prof. Carlo Ratto
*Obuka za korišćenje lasera u proktologiji u “Marienhospital”, u Vitenu, Nemačka, kod dr Thomas Deska
Radno iskustvo
Od 2015 – Hirurg u stalnom random odnosu na IV odeljenju za kolorektalnu I pelvičnu onkološku hirurgiju Klinike za digestivnu hirurgiju I hiruške klinike, Kliničkog centra Srbije (KCS, Beograd)
– Dom zdravlja Žitište (šef ambulante Torda i služba Hitne medicinske pomoći)
– Prijemno trijažna ambulanta Opšte bolnice Djordje Joanović, Zrenjanin
Od 2002. do 2014. – Odeljenje opšte hirurgije, Opšta bolnica Djordje Joanović i Urgentni centar, Zrenjanin
